Al pari della malattia da Covid 19 che può avere aspetti di gravità e conseguentemente sintomatologia assai differente, anche la sindrome post Covid 19, a cui in realtà pochi pensano può avere sfumature di impatto nella vita quotidiana diverse.

E’ fisiologica e nota da sempre la condizione di abbattimento delle risorse di energia e reattività generale in cui incorre un organismo dopo una infezione virale (come ad esempio la classica, vera, influenza), con conseguente necessità di un periodo di riposo finalizzato a un recupero efficace. La frenesia dei tempi in cui viviamo però ci fa troppo spesso dimenticare di rispettare il nostro corpo per renderlo più forte e meno aggredibile la volta successiva o, semplicemente, per continuare a “performare” (psicologicamente e fisicamente, sul lavoro e in famiglia) in modo conforme agli standard alti della nostra vita quotidiana.

In particolare, rispetto alla sindrome post malattia da Covid 19, due gruppi di ricercatori italiani del policlinico universitario Gemelli e della fondazione S. Maugeri rispettivamente, hanno evidenziato di recente gli aspetti più significativi che la caratterizzano (1,2).

Una volta superata la malattia, gli effetti successivi sull’organismo possono essere significativi nel condizionarne il recupero e rappresentano il risultato di tre fattori:

• lo stato di salute psico-fisica del soggetto prima di contrarre il virus e la malattia ad esso associata
• la gravità della sintomatologia e quindi della malattia stessa
• lo stato nutrizionale in particolare proteico e vitaminico

E’ importante ricordare che anche la semplice infezione, ovvero il risultare positivi ad un tampone frettoloso e frettolosamente falsamente positivo (come ahimè risultano molti tamponi rapidi attualmente in uso) può destabilizzare un soggetto, in tal caso dal punto di vista psicologico. E’ tale e tanto infatti lo stress risultato di cattiva, superficiale o mal condotta informazione scientifica del momento, che è quasi inevitabile per il soggetto incorrere in sentori di ipocondriaca sfumatura che portano ad avvertire sintomi specifici, sebbene inesistenti in quel momento, e interpretarli nella modalità più pessimistica possibile, oppure soccombere a sentimenti di paura o rassegnazione molto spesso associati a stati ansiosi o depressivi. Risultato questo, spesso della cattiva conduzione dell’informazione medico scientifica o dell’abbandono, da parte del medico curante o specialista, in cui molte persone si ritrovano con una autonoma gestione domestica del problema, qualora francamente positivi o già paucisintomatici.

Questo aspetto non è affatto da sottovalutare perché possibile fattore condizionante non solo il soggetto “semplice” contagiato e che non ha sviluppato malattia di fronte alla vita futura e agli imprevisti, ma tanto più la forza e resilienza del soggetto paucisintomatico o gravemente malato, ben ricordando come anche la gestione dello stress psichico condiziona (in particolare attraverso l’incremento del cortisolo nel sangue) il sistema immunitario e quindi la risposta di guarigione dell’individuo.

Per sindrome post Covid 19 però si intende uno specifico stato di debolezza fisica e psichica dell’organismo che ha superato la malattia da Covid 19 (in questo caso non grave, ovvero non accompagnata a complicazioni polmonari o vascolari, di altra specifica attenzione) associato a difficoltà di ripresa di una normale efficienza quotidiana e sintomi quali astenia, facile affaticabilità e dispnea da sforzo (Jama 2020).

L’origine di tale condizione è da ricercarsi nei fisiologici fenomeni di adattamento e reazione del nostro organismo in corso di attacco del virus, e dipende dall’impegno del nostro organismo stesso ma anche dalle caratteristiche di virulenza dell’agente patogeno in questione.

I punti principali:

1. Attivazione del cosiddetta “cascata o tempesta citochinica”: una volta entrato in circolo, il virus non bloccato dai sistemi locali di difesa delle vie naso-faringee, intestinali o respiratorie, attiva il sistema immunitario sistemico con reclutamento di cellule specifiche (per lo più mononucleate, mastociti, macrofagi, piastrine) e loro molecole messaggere di infiammazione: le citochine, con conseguente quadro infiammatorio e quadro trombotico (Lancet 2020).

Questo reclutamento comporta l’uso di un patrimonio di vitamine e minerali del nostro organismo necessari per “costruire” una efficace risposta di difesa del sistema immunitario stesso e degli organi di supporto (per esempio il fegato): zinco, selenio, vitamina A, B1 e B6, manganese, ne sono gli esempi più importanti.

Nello stesso tempo e con lo stesso obiettivo si assiste ad una attivazione spinta del sistema ossidoriduttivo coinvolto sia nel processo di infiammazione, sia nella produzione energetica della cellula dell’ospite che sta reagendo (mitocondri e ciclo di Krebs). Questo porta ad un incremento di produzione di radicali liberi che dovranno essere poi adeguatamente smaltiti.

1. Utilizzo del patrimonio proteico (strutturale e enzimatico) della cellula ospite e dei sistemi di energia dell’organismo (Journal of General Virology 2020): a seguito della penetrazione nella cellula dell’ospite (mediato dal riconoscimento delle proteine virali di sistemi enzimatici specifici di membrana cellulare) il virus necessita, per la sua sopravvivenza e soprattutto per la sua replicazione con diffusione della sua specie (produzione di virioni), dei sistemi specifici della cellula ospite essenziali per la vita della stessa: organelli subcellulari, mitocondri, patrimonio genetico e patrimonio proteico.

(Fig 1 L’infezione da SARS-CoV-2 e la sua RNA polimerasi)

Per la sua stessa sopravvivenza e replicazione cioè, il virus necessita di “mattoncini” per strutturare il proprio corredo genomico (nucleotidi), la struttura delle cellule figlie, e le proteine di superficie e di struttura di aggancio e attacco alla cellula successiva. Questi corrispondono agli aminoacidi messi a disposizione dalla cellula infettata, e all’azoto contenuto in essi, che vengono così depauperati dalle richieste di recupero e “salute” della cellula dell’organismo infettato. Tale depauperamento riguarderà:

-proteine contrattili e di struttura (anche muscolari e cardiache, con conseguente astenia, affaticabilità e “stanchezza cardiaca”)

-proteine enzimatiche necessarie per tutti i processi del metabolismo basale, e di detossificazione (per esempio il glutatione epatico, con conseguente difficoltà di smaltimento delle fisiologiche tossine endogene prodotte quotidianamente)

-proteine specifiche del nostro sistema immunitario (immunoglobuline di superficie mucosale o IgA, immunoglobuline epatiche che diventano risposta anticorpale, surfactante necessario per una corretta funzionalità e protezione delle vie respiratorie con conseguente abbassamento della soglia di difesa verso microbi successivi e difficoltà respiratorie).

Con la possibilità in questo modo che si inneschi un meccanismo vizioso tra attacco di un successivo microbo non particolarmente virulento ma che trova dinnanzi a sé un organismo ospite ancora debole, che come qualsiasi soldato dopo una battaglia ha bisogno di riposare e rifocillarsi.

(Fig 2 Protein’s disarrangements)

La conseguenza di quanto descritto è una attivazione dello stimolo catabolico e conseguente consumo di fattori essenziali per il sistema immunitario e metabolico dell’organismo con:

-consumo di aminoacidi e proteine strutturali e enzimatiche già descritte;

–consumo di macro globuline del sistema immunitario con produzione di proteine tipiche dell’attivazione del sistema immunitario innato (ferritina, PCR, TNF) (tab 1);

-consumo di minerali e vitamine (manganese, selenio, zinco, magnesio);

-sbilanciamento idro-elettrolitico per perdita di funzionalità di pompe proteino-dipendenti di scambio di sodio e potassio, e disidratazione;

-produzione di radicali liberi in eccesso

Tab.1

Riduzione delle proteine globulari e infiammazione nella sindrome post Covid 19

(J. Allergy Clin. Immunology 2020)

Pazienti non severi	pazienti severi
Albumina< 3,5g/L	46%	73%
Emoglobina<13g/ml	30%	60%
Ferritina>500microg/L	56%	82%
VES>20 mm/h	68%	78%
PCRhs> 10 mg/L	76%	93%
TNF>8 ng/L	51%	70%

Un soggetto con condizioni di infiammazione cronica silente già preesistente alla malattia da Covid 19 (come accade per il diabete, la sindrome metabolica o altre) o di malnutrizione vitaminica e proteica avrà non solo un aumentato rischio di complicanze ma anche di sindrome post Covid di entità maggiore.

Il recupero della salute a 360 gradi in una fase di post malattia da Covid 19, dovrà quindi necessariamente passare per un approccio integrato che tenga conto delle possibili carenze sopra descritte e di un conseguente trattamento che preveda:

1. Valutazione dello stato nutrizionale clinico
2. Valutazione dello stato nutrizionale e carenziale del soggetto con misurazione plasmatica dei seguenti parametri:

• Emocromo
• Elettroforesi proteine plasmatiche
• Zinco
• Vit B1 e Vit B12
• 25 OH Vit D

3. Approccio nutrizionale adeguato con:

• eliminazione dall’alimentazione quotidiana di alimenti che stimolano lo stato infiammatorio direttamente o per sovraccarico del microbiota intestinale e del fegato (cibo spazzatura, alcool, alimenti troppo raffinati e dolci industriali) o per iperproduzione di muco nelle vie respiratorie (prodotti caseari con caseina)
• potenziamento dell’apporto di proteine giornaliero favorendo le uova, i legumi piccoli (lenticchie soprattutto se cotti, congelati e poi scongelati), il pesce azzurro, la ricotta (preferibilmente di capra o pecora), ma anche quelle vegetali di mandorle, noci brasiliane e noccioline ricche di vitamine e sali minerali indispensabili al riequilibrio. E’ importante ricordare che la fascia di età più colpita da malattia da Covid è quella degli anziani, maggiormente associata a stati di sarcopenia ovvero carenza di proteine sia strutturali (muscoli) che plasmatiche.
• assunzione di cereali “leggeri” e nutritivi: i chicchi (farro, riso integrale, quinoa integrale, grano saraceno)
• assunzione di un giusto apporto di fibre solubili e insolubili (verdura in particolare o cereali integrali): le stesse fibre aiuteranno infatti a nutrire dapprima il microbiota intestinale, e conseguentemente, l’organismo
• assunzione di alimenti “spazzini” e anti infiammatori come l’avocado o alimenti di riequilibrio della flora batterica come il kefir e altri alimenti funzionali fermentati
• adeguata idratazione

4. adeguata terapia nutraceutica di integrazione specifica:

• In caso di impossibilità di assumere un potenziamento di proteine con la dieta quotidiana (calcolosi renali, insufficienze renali per esempio) è possibile integrare con aminoacidi cosiddetti “Human Tailored” (^{AM J Phisiology 2003, Cell 2010, European Journal of Heart failure2008, Nutrients 2018}), che avranno un effetto di ripristino su:

1. sintesi proteica
2. produzione di energia
3. mitocondiogenesi (citrato sintetasi del Ciclo di Krebs mitocondriale e stimolo PGF 1 alfa gene di regolazione della mitocondriogenesi; produzione di ATP e azione antiossidante)

• Vitamine essenziali per le reazioni enzimatiche, protidosintetiche, ossidoriduttive, energetiche e glutatione (B1, B6, folati, vit C, vit D, selenio, zinco, magnesio)
• Terapia eubiotica (prebiotici o probiotici mirati) per ripristino della biodiversità del microbiota intestinale e consensuale funzione di barriera intestinale

5. adeguata terapia di integrazione specifica e personalizzata:

• fito o gemmo terapica adattogena per esempio o di sostentamento di organo specifico o del sistema immunitario

6. progressivo e personalizzato allenamento motorio (generale e respiratorio)

Bibliografia:

1.Review Nutrients, 2018 Mar 22;10(4):391.doi:10.3390/nu10040391. Protein-Amino Acid Metabolism Disarrangements: The Hidden Enemy of Chronic Age-Related Conditions

Evasio Pasini ¹, Giovanni Corsetti ², Roberto Aquilani ³, Claudia Romano ⁴, Anna Picca ⁵, Riccardo Calvani ⁶, Francesco Saverio Dioguardi ⁷

2.Research Letter July 9, 2020 JAMA. 2020;324(6):603-605. doi:10.1001/jama.2020.12603

Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19

Angelo Carfì, MD¹; Roberto Bernabei, MD¹; Francesco Landi, MD, PhD¹; et al for the Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group